肾癌的典型临床表现
2018-03-23  0评论  1572浏览
肾癌患者的主诉和临床表现多变,不易早期诊断并容易误诊为其他疾病。20%可完全没有症状。多年来把肉眼血尿、腹痛,可触及肿物称为肾肿瘤三联征者,仅占15%~20%,而大多数病人就诊时仅具有其中1个或2个症状。三联征皆全者可能已有远处转移,如有时以肺和骨骼部位转移出现的症状为主诉,已很少有治愈的可能性。
1.临床症状
(1)血尿:是肾癌的重要表现,是肿瘤侵蚀肾盏或肾盂后,肿瘤表面破溃出血所致,所以已不是早期信号。以血尿为首发症状者只有30%左右。血尿常为无痛性、间歇性全程血尿,血尿可自行缓解,易误诊为肾结核。出血量多时易形成血块,堵塞输尿管时可发生肾绞痛,易误诊为肾结石。老年人血尿常认为前列腺增生。因此对50岁以上血尿的男性病人应注意排除肾癌的可能。血屎的间歇期随病变的发展而缩短。血尿的程度与肾癌体积的大小无关,临床上可见到体积并不很大的邻近肾盂、肾盏的肾癌有血尿,而体积巨大的肾癌可因未穿通肾脏集合系统而不发生肉眼血尿。据认为目前临床上肾癌发生血尿者有减少趋势,但仍是肾癌的重要临床症状之一。有时肾癌仅表现为持久的镜下血尿。
(2)腰痛:肾癌的腰痛较血尿和肿块少见,国内一组108例肾癌患者中,29例(26.9%)具有腰痛症状,但另一组134例中,有腰痛症状者69例,占51.5 %。腰痛的性质常为钝痛,疼痛部位可局限在背部肾区或上腹部,系由于增大的肿块牵扯肾被膜或侵犯肾周围组织所致。另外,肿瘤侵犯髂腰肌和脊柱旁神经时,也可引起腰痛,且较重呈持续性疼痛。如肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛可为持续性。
(3)肿块腰部或腹部肿块是肾癌的另一个主要症状,就诊时可发现肿大的肾脏肾癌患者约占30%。肿块小于3cm或在肾上极时不易触及。肿块一般表面光滑、质硬、无触痛,可随呼吸上下运动,肿瘤出血时可有压痛。肿块巨大时可不随呼吸运动,如肿瘤侵及周围脏器或肌肉组织时,则完全固定不易活动。
(4)发热极常见,有主张和血尿、疼痛和肿块一起称为肾癌四联征者。低热持续或间歇,有因高热住院者。肾癌切除后,体温恢复正常,因此对有不明原因发热者,应排除肾癌可能。近年来,已从肾癌组织内分离出内源性致热物质(endogenous pyrogen)。Bern-heim等用肾癌细胞系对此作为研究,认为该致热物质是白细胞产生的双聚体或多聚体,与垂体前叶存在的恒温神经元有关。Hein-rich报道肾癌细胞可产生细胞因子interleu-kint-6刺激垂体发热。
(5)高血压高血压约占肾癌病人的10%~40%,原因是肿瘤压迫肾门的血管,或大的肿瘤内有动静脉瘘形成,肿瘤组织内产生的肾素高于正常组织产生的水平,或产生升压物质导致高血压。切除肾癌后血压可降至正常。
(6)贫血约30%病人可有贫血,多为正常低色素性贫血,可能是由于出血、溶血,骨转移或肿瘤毒素抑制骨髓造血功能或铁元素进入癌细胞内有关。此外由肿瘤产生的铁蛋白与贫血有关。
(7)红细胞增多症约5%~20%患者发生红细胞增多症。血细胞比容>50%,血红蛋白>15.5g/dL,往往发生在其他症状出现之前。认为肾癌时的红细胞增多可能与肾癌时引起EPO生成量增加或局部缺氧使肿瘤组织反应性增加了EPO的量。但在一部分肾囊肿和肾积水的病人也可见到多血症的现象,而不论出现多血症与否,肾细胞癌病人有63%其血中EPO上升。其上升幅度约0.9%~63%。并因此血中EPO上升被作为肾细胞癌的肿瘤标记物之一。确定肾癌是否产生EPO应依据以下几点:
①肾癌时伴有血红细胞数增加;
②肾癌切除后,红细胞增多消失;
③血浆EPO活性或24小时尿中EPO活性增加(可通过中国仓鼠胎肝试验);
④在肾癌组织的提取液中,EPO活性或与EPO产生有关的某种物质增加;
⑤无其他使EPO增加的原因(如动脉血氧饱和度降低,肾积水等)。对产生EPO的肾癌有一部分病人并不伴有红细胞增多。
其解释有两种说法:一是认为:肾癌由两种以上不同的细胞集团构成,分为产生EPO的细胞和不产生EPO的细胞,当两种细胞的构成比例发生差异时,就可能产生红细胞增多症或不发生。
其二认为肾癌组织中存在EPO抑制因子,如抑制因子消失则EPO的分泌上升。总之肾癌时出现上述红细胞增多症及血EPO上升(或不上升)的原因未完全明了。据临床分析,产生EPO的肾细胞癌的。庙床特征是高期、高级肾癌,从预后角度看,产生EPO者其预后不良。肾癌病人的血红细胞增多症,肾癌切除后可消失,但有转移者,反复出现。
(8)高钙血症高钙血症为肾癌特殊而较为常见的表现.约占3%~13%。其他器官的肿瘤一般只在骨转移时才会有高钙血症。而肾癌即使没有骨转移,血钙亦可增高,血钙高于2.63mmol/L(10.5mg/dI),甚至高达4.67mmol/L(18.8mg/dl。且有血磷降低,早年证明肿瘤内有甲状旁腺激素样多肽,以后发现肾癌能产生甲状旁腺激素,从而引起患者高血钙症。此外TGFa/B也与恶性肿瘤时高钙血症有关,可提高甲状旁腺激素样多肽活性。如切除肿瘤后血钙仍不下降可能已有骨转移灶。高期肾细胞癌(透明细胞癌)75%发生高钙血症,提示肾癌分期与高钙血症相关,但与其分化程度无关。
(9)肝功能异常 肾癌患者大约有15%~20%有肝功能异常,不一定有肝转移(非转移性肝功能异常)。肝功能异常包括转氨酶升高,碱性磷酸酶、胆红素增高,白蛋白减少,a2球蛋白增高,肝、脾肿大,凝血酶原时问延长,称为stanffer综合征。外一科专家介绍此外常伴有发热、乏力、体重减轻等全身中毒症状。肾切除后可缓解。发生肝功能异常的原因尚不清楚,可能与肿瘤产物或代谢产物引起肝中毒有关。外一科专家讲到:患者出现血沉快、肝功能异常、肝脾肿大,碱性磷酸酶及a2球蛋白升高者,预后不良,少有生存超过5年者。
(10)内分泌失调 肾癌可产生大量的其他生物活性物质,导致许多临床综合征,如促肾上腺皮质激素(cushing综合征),泌乳素乳溢、肠胰高血糖素导致蛋白肠病、促性腺激素(男性乳房发育、秃发、女性停经、毛发增多、性功能亢进或性功能减退,男性无毛症),胰岛素诱发低血糖。这些内分泌改变肾癌切除后应消退,如未消失则预后不良。
(11)血沉肾癌血沉快见于50%的病人,一般血沉快者应注意有无转移灶,预后不良。
(12)肾癌转移有关表现肾癌主要以转移灶症状表现者约10%,如脑转移表现肌无力,视野改变,瘫痪。脊椎及骨转移导致腰痛,截瘫、骨折等。肺转移表现咳嗽、咳痰、咯血。皮肤转移的皮下结节。静脉内癌栓及肾蒂淋巴转移出现下肢水肿及平卧不能消失的精索静脉曲张等等。
(13)其他左侧精索静脉汇人左肾静脉,发生左侧肾癌时,发生左肾静脉压升高,可出现左侧精索静脉曲张。如在下腔静脉形成癌栓时,由于堵塞下腔静脉,导致侧支循环形成,出现腹壁静脉曲张。
2.血液生化异常
(1)急性相反应物质升高,机体出现炎症时APR上升,肾细胞癌时特别是肾癌发生进展时,APR也有上升,主要是C-反应蛋白,a2-球蛋白,纤维蛋白原,a1-抗麋蛋白酶,a-抗胰蛋白酶等。
(2)免疫抑制酸性蛋白,为一分子量5000D的酸性蛋白。肿瘤病人免疫功能低下时该蛋白异常增加,正常人血中IAP阴性,非肿瘤性肾疾患29%阳性,肾细胞癌时63%异常增高并与其临床分期相关。
(3)多胺,多胺的代表物质是腐胺、精胺、精眯。肾细胞癌组织中的多胺量比正常肾组织中多,且以精眯增多明显。
(4)铁蛋白,代谢异常多数在外周血中可观察到铁蛋白升高,肾癌切除后可下降,但与分期相关,I期肾癌切除后下降45%,Ⅳ期肾癌切除后仅有27%的下降。在约一半的低分期肾癌,在肿瘤切除后,血中铁蛋白可恢复到正常水平。55%左右的肾细胞癌病人血中铁蛋白增高,肿瘤组织内的铁蛋白为正常肾组织的2.5倍。并且与肿瘤的临床分期呈相关,是一种较佳的肿瘤标记物。随检测方法的改进,有可能成为早期诊断肾癌的方法。

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